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Votre santé et votre bien-être


Clientèle sans médecin de famille

Informations importantes

Vous êtes à la recherche d’un médecin de famille, le CSSS de Laval peut vous aider grâce au Guichet d'Accès pour la Clientèle Orpheline (GACO). 

Pour y avoir accès, vous devez : 

  • être résident de Laval;
  • ne pas avoir de médecin de famille;
  • vous y inscrire.

Une évaluation de votre demande sera faite et une priorité vous sera attribuée. Toutes les informations obtenues seront traitées de façon confidentielle. Il est possible que l'on vous contacte dans les prochaines semaines afin d’obtenir des renseignements complémentaires.

Deux options pour vous inscrire au guichet

 

 1.  À l’aide du formulaire papier   (English version

Veuillez le remplir et nous le transmettre de la façon de votre choix:

  • Envoyez par la poste :
    Centre intégré de service de première ligne de l’ouest de l’Île (CISPLOI)
     4250, boul. Dagenais Ouest Laval QC H7R 1L4
     À l’attention : Guichet d’accès pour la clientèle sans médecin de famille
  • Déposez le formulaire directement à la réception du CLSC de votre quartier ou au CISPLOI.
  • Envoyez par télécopieur : 450 627-2706 (assurez-vous que le formulaire n’est pas imprimé recto-verso)

 

2. À l’aide du formulaire interactif ci-dessous   

 

Pour toute autre information et pour signaler un changement à votre dossier, communiquez avec le personnel du guichet d’accès au 450 627-2532.

Veuillez noter qu’aucune inscription ne se fait par téléphone et qu’aucune information n’est donnée concernant les délais d’attente.

Si votre état de santé change, vous pouvez faire appel à Info-Santé au 811 ou vous rendre à une clinique médicale sans rendez-vous. Il est préférable d'aller toujours à la même clinique afin que l’équipe médicale ait accès à votre dossier et soit en mesure de faire un suivi adéquat.


Identification de la personne à inscrire

Un seul formulaire par personne.

* champs obligatoires à compléter










ou




Si autre langue, veuillez nous donner le nom et téléphone d'une personne ressource







Problèmes de santé ayant été diagnostiqués

1- Avez-vous des problèmes de santé?

2- Personnes de 70 ans et plus

3- Problèmes de santé mentale et/ou dépression (si répondu "Non", passez à la question # 4)

  • Maladie bipolaire

  • Dépression active avec antidépresseur

  • Dépression diagnostiquée dans le passé toujours avec de la médication

  • Schizophrénie

  • Autisme

  • Troubles psychotiques

  • Anxiété généralisée

  • Troubles du comportement alimentaire (anorexie / boulimie)

Suivi par un spécialiste

4- Problèmes pulmonaires (si répondu "Non", passez à la question # 5)

  • Emphysème

  • Bronchite chronique

  • Asthme léger (allergique ou saisonnier)

  • Asthme modéré

  • Asthme sévère

Suivi par un spécialiste

5- Problèmes cardiaques (si répondu "Non", passez à la question # 6)

  • Infarctus (récent ou passé)

  • Angine

  • Pontage (récent ou passé)

  • Installation de stent (récent ou passé)

  • Fibrillation auriculaire nécessitant du coumadin à vie

  • Fibrillation auriculaire nécessitant la prise du médicament PRADAX

  • Insuffisance cardiaque

  • Hypertension (haute pression) contrôlée

  • Hypertension (haute pression) non-contrôlée

Suivi par un spécialiste

6- Diabète (si répondu "Non", passez à la question # 7)

  • Avec médication orale

  • Avec insuline

Suivi par un spécialiste

7- Toxicomanie ou alcoolisme (si répondu "Non", passez à la question # 8)

  • Sevrage projeté

  • Sevrage dans le passé

Suivi par un spécialiste

8- Cancer (si répondu "Non", passez à la question # 9)

  • Traitement de radiothérapie

  • Traitement de chimiothérapie

Suivi par un spécialiste

9- VIH / SIDA ou Hépatite C  (si répondu "Non", passez à la question # 10)

  • VIH / SIDA

  • Hépatite C

Suivi par un spécialiste

10- Maladies dégénératives (si répondu "Non", passez à la question # 11)

  • Alzheimer

  • Sclérose en plaques

  • Sclérose latérale amyotrophique (SLA)

  • Parkinson

Suivi par un spécialiste

11- Maladies inflammatoires chroniques (si répondu "Non", passez à la question # 12)

  • Maladie de Crohn

  • Colite ulcéreuse

  • Arthrite rhumatoïde

  • Lupus

Suivi par un spécialiste

12- Insuffisance rénale  (si répondu "Non", passez à la question # 13)

Suivi par un spécialiste

13- Maladies trombo-embolique (exemple : phlébite) nécessitant la prise du coumadin à vie (si répondu "Non", passez à la question # 14)

  • Nécessitant une anticoagulothérapie à vie (coumadin)

Suivi par un spécialiste

14- Trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) (si répondu "Non", passez à la question # 15)

Suivi par un spécialiste

15- Déficience intellectuelle (si répondu "Non", passez à la question # 16)

  • Troubles importants d’expression

  • Troubles importants de compréhension

Suivi par un spécialiste

16- Déficience auditive  (si répondu "Non", passez à la question # 17)

  • Est-ce que la communication se fait de façon gestuelle?

  • Est-ce que la communication se fait de façon écrite?

Suivi par un spécialiste

17- Déficience visuelle  (si répondu "Non", passez à la question # 18)

  • Est-ce que vous nécessitez la présence d’un accompagnateur lors de rencontre avec le médecin?

Suivi par un spécialiste

18- Douleur chronique  (si répondu "Non", passez à la question # 19)

Suivi par un spécialiste

19- Accident vasculaire cérébral (si répondu "Non", passez à la question # 20)

  • Avez-vous des problèmes de mobilité?

  • Avez-vous des problèmes de comportement?

  • Avez-vous des problèmes d’expression?

  • Avez-vous des problèmes de compréhension?

Suivi par un spécialiste

20- Autres problèmes de santé?

21- Avez-vous été hospitalisé au cours des 2 dernières années?

22- Avez-vous eu une chirurgie au cours des 2 dernières années?

23- Avez-vous visité l'urgence au cours de la dernière année?



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